Առողջապահական համակարգի նոր տրամաբանություն․ վճարել ոչ թե հիվանդությունը բուժելու, այլ առողջությունը պահպանելու համար

Ժամանակակից առողջապահական համակարգերի մեծ մասի հիմքում կա մի հիմնարար հակասություն։

Համակարգի հռչակված նպատակը մարդու առողջությունն է, սակայն դրա ֆինանսական մեխանիզմների զգալի մասը սկսում է գործել այն ժամանակ, երբ մարդն արդեն հիվանդացել է։

Մարդը հիվանդանում է, դիմում է բժշկին, կատարվում են հետազոտություններ, նշանակվում է բուժում, օգտագործվում են դեղամիջոցներ, երբեմն՝ վիրահատություն կամ հիվանդանոցային բուժում։ Յուրաքանչյուր այդ գործողության համար ինչ-որ մեկը վճարում է՝ պետությունը, ապահովագրական ընկերությունը կամ քաղաքացին։

Այսպիսով առաջանում է տնտեսական պարադոքս.

առողջապահական համակարգի եկամուտների զգալի մասը գոյանում է հիվանդության առկայության հետևանքով։

Որքան շատ են բուժվող հիվանդները, հետազոտությունները, միջամտությունները և բժշկական ծառայությունները, այնքան մեծ է համակարգի տնտեսական շրջանառությունը։

Սա ամենևին չի նշանակում, որ բժիշկը ցանկանում է, որ մարդը հիվանդանա։ Խոսքը անհատ բժշկի բարոյականության մասին չէ։ Խոսքը համակարգային տնտեսական խթանների մասին է։

Եթե համակարգը վճարում է կատարված ծառայության համար, ապա ֆինանսավորվում է ծառայությունը։

Եթե համակարգը վճարի պահպանված առողջության համար, ապա ֆինանսական արժեք կստանա առողջությունը։

Պետք է փոխել առողջապահության հիմնական տնտեսական միավորը

Այսօր առողջապահության տնտեսական միավորը հիմնականում բժշկական ծառայությունն է։

Այն կարող է լինել խորհրդատվություն, հետազոտություն, վիրահատություն, հիվանդանոցային օր, դեղորայք կամ որևէ այլ միջամտություն։

Առաջարկվող համակարգում հիմնական տնտեսական միավորը պետք է աստիճանաբար դառնա ոչ թե բուժված հիվանդությունը, այլ պահպանված առողջությունը։

Այստեղից էլ առաջանում է առաջին հայացքից պարադոքսալ սկզբունքը.

բժիշկը պետք է վարձատրվի նաև իր «անգործության» համար։

Սակայն «անգործություն» ասելով այստեղ պետք է հասկանալ մի իրավիճակ, երբ բժշկական միջամտության անհրաժեշտություն չի առաջացել, որովհետև մարդը մնացել է առողջ կամ նրա քրոնիկական հիվանդությունը վերահսկվել է այնքան արդյունավետ, որ չի հանգեցրել ծանրացման, հոսպիտալացման կամ թանկարժեք բուժման։

Այս դեպքում բժշկի աշխատանքի լավագույն արդյունքը կարող է լինել հենց այն, որ հիվանդանոցում անելու ոչինչ չկա։

Եթե 1,000 մարդու սպասարկող առաջնային բուժօգնության թիմը կարողանում է այնպես կազմակերպել կանխարգելումը, վաղ ախտորոշումը, սննդակարգը, ֆիզիկական ակտիվությունը և քրոնիկական հիվանդությունների կառավարումը, որ այդ մարդկանց շրջանում նվազում են կանխարգելելի հոսպիտալացումները, բարդությունները և ծանր հիվանդությունները, այդ թիմը պետք է ոչ թե ֆինանսապես տուժի ծառայությունների քանակի նվազման պատճառով, այլ հակառակը՝ ավելի բարձր վարձատրություն ստանա։

Այստեղ բժշկի տնտեսական շահը սկսում է համընկնել հիվանդի և պետության շահի հետ։

Բժիշկը պետք է պատասխանատու լինի ոչ միայն հիվանդի, այլև որոշակի բնակչության առողջության համար

Այս գաղափարի գործնական իրականացման տարբերակներից մեկը բնակչության ամրագրումն է առաջնային բուժօգնության թիմերին։

Օրինակ՝ յուրաքանչյուր ընտանեկան բժշկի կամ բժշկական թիմի ամրագրվում է որոշակի թվով բնակչություն։

Պետությունը տարեկան ֆիքսված գումար է հատկացնում յուրաքանչյուր քաղաքացու առողջության պահպանման համար՝ հաշվի առնելով նրա տարիքը, առողջական ռիսկերը և այլ օբյեկտիվ գործոններ։

Բժշկական կազմակերպության եկամուտն այդ դեպքում այլևս ամբողջությամբ կախված չէ նրանից, թե տվյալ մարդը քանի անգամ է հիվանդացել և քանի ծառայություն է ստացել։

Ընդհակառակը՝ առաջանում է տնտեսական շահագրգռվածություն, որ մարդը հնարավորինս երկար առողջ մնա։

Այդ տրամաբանությունը որոշ չափով արդեն կիրառվում է տարբեր երկրների առողջապահական համակարգերում։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը առաջնային բուժօգնության համար դիտարկում է բնակչության հաշվով՝ capitation ֆինանսավորումը՝ այլ վճարման մեխանիզմների հետ համատեղ, քանի որ այն կարող է խրախուսել առողջության պահպանումն ու հիվանդությունների կանխարգելումը։

Բայց այս տրամաբանությունը կարելի է զարգացնել շատ ավելի լայն համակարգի։

Բժշկական ապահովագրությունից դեպի առողջության ապահովագրություն

Այստեղ անհրաժեշտ է փոխել նաև «բժշկական ապահովագրություն» հասկացության փիլիսոփայությունը։

Դասական ապահովագրությունը հիմնականում պատասխանում է հարցին.

«Ո՞վ է վճարելու, եթե ես հիվանդանամ»։

Առողջության վրա հիմնված համակարգը պետք է դրանից առաջ մեկ այլ հարց տա.

«Ի՞նչ պետք է անենք, որպեսզի մարդը հնարավորինս քիչ հիվանդանա»։

Սա չի նշանակում հրաժարվել բժշկական ապահովագրությունից։ Մարդը միևնույն է կարող է հիվանդանալ, վնասվածք ստանալ կամ ունենալ այնպիսի հիվանդություն, որը հնարավոր չէր կանխարգելել։

Հետևաբար ապահովագրությունը շարունակում է կատարել իր հիմնական գործառույթը՝ պաշտպանել մարդուն խոշոր բժշկական ծախսերի ֆինանսական ռիսկից։

Սակայն դրան ավելանում է երկրորդ՝ նույնքան կարևոր շերտը.

պետությունը սկսում է ֆինանսավորել առողջ մնալու ենթակառուցվածքը։

Պետպատվերը պետք է սկսվի մինչև հիվանդանոցը

Եթե պետությունը պատրաստ է վճարել քաղաքացու սրտի վիրահատության, շաքարային դիաբետի բարդությունների կամ երկարատև հիվանդանոցային բուժման համար, տրամաբանական է հարցնել՝ ինչո՞ւ պետությունը չպետք է որոշակի չափով ֆինանսավորի այն գործողությունները, որոնք կարող են նվազեցնել այդ հիվանդությունների առաջացման կամ բարդացման հավանականությունը։

Այդ պատճառով առողջապահական պետական ֆինանսավորման շրջանակում կարելի է աստիճանաբար ներառել նաև կանխարգելիչ ծառայություններ։

Օրինակ՝ քաղաքացին կարող է ունենալ տարեկան «առողջության բյուջե», որի որոշակի մասը հնարավոր կլինի օգտագործել ֆիզիկական ակտիվության ծրագրերի, սպորտային խմբակների կամ մարզասրահների, կանխարգելիչ հետազոտությունների, սննդաբանի խորհրդատվության, քաշի կառավարման ծրագրերի, ծխախոտից հրաժարվելու ծրագրերի և բժշկական ցուցումով այլ կանխարգելիչ ծառայությունների համար։

Սակայն այստեղ կարևոր է մի սկզբունք։

Պետությունը պարզապես չպետք է սկսի բոլոր քաղաքացիների մարզասրահների աբոնեմենտները վճարել։

Դա կարող է վերածվել պետական միջոցների անարդյունավետ ծախսման։

Փոխարենը պետք է ֆինանսավորվի արդյունքը և փաստացի մասնակցությունը։

Օրինակ՝ բժիշկը կարող է որոշակի քաղաքացու առողջական ծրագրում ներառել ֆիզիկական ակտիվության նպատակ։ Քաղաքացին ընտրում է հավատարմագրված մարզական կենտրոն կամ այլ համապատասխան ծրագիր։ Պետությունը կամ ապահովագրական համակարգը փոխհատուցում է ծախսի մի մասը՝ պայմանով, որ ծառայությունն իրականում օգտագործվում է։

Այս դեպքում մարզասրահը դադարում է լինել միայն ժամանցային ծառայություն և որոշ դեպքերում դառնում է կանխարգելիչ առողջապահության ենթակառուցվածքի մաս։

Առողջ սնունդը նույնպես առողջապահական քաղաքականություն է

Նույն տրամաբանությունը վերաբերում է սննդին։

Առողջապահության նախարարությունը չի կարող մի կողմից հսկայական միջոցներ ծախսել ճարպակալման, երկրորդ տիպի շաքարային դիաբետի և սրտանոթային հիվանդությունների հետևանքների բուժման վրա, իսկ մյուս կողմից առողջ սննդի քաղաքականությունը դիտարկել որպես առողջապահությունից դուրս գտնվող հարց։

Սննդային միջավայրը նույնպես առողջապահական համակարգի մաս է։

Պետությունը կարող է օգտագործել ոչ միայն արգելքներ, այլ տնտեսական խթաններ։

Առողջ սննդի որոշ խմբերի հասանելիության բարձրացումը, դպրոցական սննդի բարեփոխումը, սննդային գրագիտությունը, արտադրանքի հստակ մակնշումը և բարձր ռիսկ ունեցող մարդկանց համար նպատակային սննդաբանական ծրագրերը կարող են դառնալ նույն կանխարգելիչ քաղաքականության բաղադրիչներ։

Նպատակը մարդու փոխարեն որոշում կայացնելը չէ։

Նպատակը տնտեսական միջավայրն այնպես կառուցելն է, որ առողջ ընտրությունը հնարավորինս հեշտ և հասանելի ընտրություն լինի։

Բժշկի դերը նույնպես փոխվում է

Այս համակարգում ընտանեկան բժիշկն այլևս միայն այն մասնագետը չէ, ում այցելում ենք հիվանդանալուց հետո։

Նա դառնում է մարդու երկարաժամկետ առողջության կառավարիչը։

Նրա խնդիրն է իմանալ իր բնակչության առողջական պատկերը, հայտնաբերել ռիսկային խմբերը, հետևել քրոնիկական հիվանդություններին, կազմակերպել կանխարգելիչ հետազոտությունները և անհրաժեշտության դեպքում մարդուն ուղղորդել համապատասխան ծառայությունների։

Այդպիսի մոտեցման իրական օրինակներից մեկը Սինգապուրի Healthier SG համակարգն է, որի պաշտոնական նպատակը առողջապահության շեշտադրումը հիվանդ մարդկանց բուժումից դեպի հիվանդությունների կանխարգելում տեղափոխելն է։ Այն քաղաքացուն կապում է ընտրված ընտանեկան բժշկի հետ, նախատեսում անհատական առողջության ծրագիր և համակարգը կապում է նաև համայնքային ֆիզիկական ակտիվության ու առողջ ապրելակերպի ծրագրերի հետ։

Այսինքն՝ բժիշկը աստիճանաբար դառնում է ոչ միայն հիվանդության բուժող, այլ առողջության պահպանման մասնագետ։

Ինչպե՞ս պետք է վարձատրվի բժիշկը

Միայն «առողջ մարդկանց թվով» վճարելը նույնպես վտանգավոր է։

Եթե բժշկին պարզապես ասենք՝ որքան քիչ հիվանդ ունենաս, այնքան շատ գումար կստանաս, կարող է առաջանալ հակառակ խթանը՝ հիվանդությունները չհայտնաբերելու, ծանր հիվանդներին չընդունելու կամ ծառայությունները սահմանափակելու համար։

Հետևաբար անհրաժեշտ է խառը մոդել։

Բժշկական կազմակերպության ֆինանսավորումը կարող է բաղկացած լինել մի քանի բաղադրիչից՝ բնակչության թվով բազային ֆինանսավորում, առողջական արդյունքների համար հավելավճար, կանխարգելիչ ծրագրերի իրականացման վճար, բուժման որակի ցուցանիշներ և տնտեսված միջոցների որոշակի մասի վերադարձ բժշկական թիմին։

Այսինքն՝ ֆինանսական բանաձևը պետք է կառուցվի մոտավորապես հետևյալ տրամաբանությամբ.

բազային ֆինանսավորում + կանխարգելման արդյունք + առողջական արդյունք + որակ + տնտեսված միջոցների մասնաբաժին։

Միաժամանակ անհրաժեշտ են հակակշիռներ՝ բաց թողնված ախտորոշումների, կանխարգելելի մահացության, հիվանդների բողոքների, ծառայությունների անհիմն սահմանափակման և այլ ցուցանիշների համար։

Այսպիսով բժիշկը չի կարող ավելի շատ վաստակել պարզապես հիվանդին չբուժելով։

Նա ավելի շատ է վաստակում միայն այն դեպքում, երբ բնակչությունն իրականում ավելի առողջ է և բժշկական օգնության որակը չի նվազել։

«Տնտեսված գումարը» պետք է դառնա եկամտի աղբյուր

Ենթադրենք՝ պետությունը պատմական տվյալներով գիտի, որ 10,000 մարդու տվյալ խմբի բուժման համար տարեկան միջինում անհրաժեշտ է 1 միլիարդ դրամ։

Նոր համակարգում այդ բնակչության առողջության կառավարումը հանձնվում է համապատասխան բժշկական ցանցին։

Եթե կանխարգելման, վաղ ախտորոշման և արդյունավետ կառավարման արդյունքում նույն որակի կամ ավելի բարձր որակի պայմաններում ծախսվում է ոչ թե 1 միլիարդ, այլ 900 միլիոն դրամ, առաջացել է 100 միլիոն դրամ տնտեսում։

Այդ ամբողջ գումարը պարզապես պետական բյուջե վերադարձնելու փոխարեն դրա մի մասը կարելի է փոխանցել այն բժշկական կազմակերպությանը և մասնագետներին, որոնք ստեղծել են այդ արդյունքը։

Այդ պահից առողջ մարդը բժշկական կազմակերպության համար այլևս «կորցրած հաճախորդ» չէ։

Առողջ մարդը դառնում է լավ աշխատանքի ֆինանսական արդյունք։

Այս գաղափարն արդեն ունի գործնական նախադեպեր։ ԱՄՆ Medicare-ի Accountable Care Organizations համակարգում բժշկական կազմակերպությունները կարող են ստանալ ստեղծված տնտեսումների մի մասը, եթե միաժամանակ ապահովում են պահանջվող որակը։ Այսինքն՝ ֆինանսական խթանը տեղափոխվում է ծառայությունների պարզապես մեծ քանակից դեպի ծախսերի և արդյունքների համակցված կառավարում։

Առողջապահության նոր շղթան

Դասական մոդելը հիմնականում հետևյալն է.

Հիվանդություն → բժիշկ → հետազոտություն → բուժում → վճարում։

Առաջարկվող համակարգը պետք է սկսվի շատ ավելի վաղ.

Առողջ մարդ → ռիսկերի գնահատում → առողջ ապրելակերպ → կանխարգելում → վաղ հայտնաբերում → անհրաժեշտության դեպքում բուժում → առողջության վերականգնում → շարունակական վերահսկում։

Եվ ֆինանսավորումը պետք է ուղեկցի ամբողջ այդ շղթային, ոչ միայն վերջին հատվածին։

Սա ոչ միայն առողջապահական, այլև տնտեսական բարեփոխում է

Առողջ բնակչությունը միայն առողջապահության ցուցանիշ չէ։

Այն տնտեսական ակտիվ է։

Քրոնիկական հիվանդությունների նվազումը նշանակում է ավելի քիչ աշխատունակության կորուստ, ավելի քիչ հիվանդության պատճառով բացակայություններ, ավելի երկար ակտիվ աշխատանքային կյանք, ընտանիքների ավելի քիչ բժշկական ծախսեր և պետության համար ծանր հիվանդությունների բուժման ավելի փոքր ֆինանսական բեռ։

Հետևաբար սպորտի, առողջ սննդի և կանխարգելման վրա կատարված ծախսը չպետք է ավտոմատ դիտարկել որպես սոցիալական ծախս։

Որոշ դեպքերում այն կարող է լինել ներդրում ապագա առողջապահական ծախսերի նվազեցման մեջ։

Սակայն յուրաքանչյուր նման ծրագիր պետք է գնահատվի տվյալներով։ Եթե պետությունը 1 դրամ է ներդնում որևէ կանխարգելիչ ծրագրի մեջ, պետք է հնարավոր լինի հետագայում չափել՝ ինչ առողջական և տնտեսական արդյունք է այդ ներդրումը տվել։

Նոր համակարգի գլխավոր սկզբունքը

Առողջապահական համակարգի խնդիրը չպետք է լինի հնարավորինս շատ հիվանդների հնարավորինս լավ բուժելը։

Դա անհրաժեշտ է, բայց արդեն հիվանդության առաջացումից հետո։

Պետության ավելի բարձր նպատակը պետք է լինի՝

հնարավորինս քիչ մարդ հասցնել այն վիճակին, երբ նրան թանկարժեք բուժում է անհրաժեշտ։

Այդ պատճառով առողջապահության արդյունավետությունը պետք է չափվի ոչ միայն կատարված վիրահատությունների, բուժված հիվանդների, հիվանդանոցային մահճակալների կամ տրամադրված դեղորայքի քանակով։

Այն պետք է չափվի նաև նրանով, թե քանի հիվանդություն է կանխվել, որքանով է նվազել կանխարգելելի հոսպիտալացումը, որքանով են վերահսկվում քրոնիկական հիվանդությունները, որքան երկար է մարդը մնում առողջ և աշխատունակ։

Այսպիսով պետության, բժշկի և քաղաքացու շահերը հնարավոր է բերել նույն ուղղության վրա։

Քաղաքացին շահում է, որովհետև առողջ է։

Բժիշկը շահում է, որովհետև իր բնակչությունն առողջ է։

Պետությունը շահում է, որովհետև նվազում են ծանր հիվանդությունների տնտեսական հետևանքները և երկարաժամկետ բուժման ծախսերը։

Եվ հենց այստեղ է առողջապահության փիլիսոփայական փոփոխությունը.

մենք դադարում ենք կառուցել միայն հիվանդությունների բուժման համակարգ և սկսում ենք կառուցել առողջության պահպանման համակարգ։

Վերջնական նպատակը կարելի է ձևակերպել մեկ նախադասությամբ.

«Առողջապահական համակարգի ֆինանսական շահը պետք է առաջանա ոչ թե այն ժամանակ, երբ մարդը հիվանդանում է, այլ այն ժամանակ, երբ մարդուն հաջողվում է առողջ պահել»։

Սերգեյ Ղարագյոզյան

Մեկնաբանություններ